Не госпитализация, а адаптация: в Украине вводится новый подход к психиатрической помощи

В мире предоставление психиатрических услуг не амбулаторно и не в стационаре практикуется еще с 90-х годов прошлого столетия. В Украине первые пилотные проекты были введены только в 2015 году и только в четырех городах – Славянске, Мариуполе, Черкассах и Днепре. Только через пять лет к ним добавились еще 5 команд, а с мая этого года стало 15. О том, чем отличается новый сервис от традиционной психиатрической медицины, как воспринимают его пациенты и фиксируют ли у клиентов сервиса постковидный синдром – узнаем у единой мобильной мультидисциплинарной команды (ММК) по психическому здоровью в Черновцах.

Вместо таблеток – психосоциальная работа

На смену советскому подходу к психиатрии, предусматривавшему преимущественно медикаментозное лечение, пришло стремление адаптировать и социализировать пациента.

Ранее психиатрическая служба обеспечивала диспансеризацию больных, – рассказывает медсестра черновицкой ММК Ирина Филипп . - То есть пациенты состояли на диспансерном и консультативном учете, предусматривавшем прежде всего фармакотерапию, предоставление пациенту рецепта на лекарства, а для общения с ним, на психосоциальную работу выделялось мало времени. И этот подход значительно отличался от того, какой сейчас в мобильной команде. Мы же направлены в первую очередь – и это главное! – для восстановления пациентов, для этого с ними ведется большая психосоциальная работа. Это совершенно новый подход в совершенно новом проекте, до сих пор такого в нашей области и большей части Украины не было. Подчеркиваю: психосоциальная – это не "отдельно психиатрическая или психологическая, а отдельно – социальная". Мы ориентируемся на восстановление пациента, чтобы он сам захотел улучшить свою жизнь, захотел чувствовать себя личностью. Делаем это путем тех техник, которых нас научили на тренингах в ВОЗ.

Медсестру поддерживает врач-психиатр из ММК Дмитрий Стоян.

В этом плане мы действительно отличаемся – могу об этом говорить, поскольку долгое время работал на приеме как амбулаторный врач-психиатр, – объясняет Дмитрий Иванович. - Там обычно большая очередь пациентов, и на каждого пациента предполагается минут 15. Зато у нас – составлен план восстановления, в котором определены цели пациента, его мечты, его риски – вероятно, суицидальные склонности или склонности к самоповреждению, перечень шагов, по которым мы будем двигаться , достигая этих целей… В амбулаторных условиях это сделать практически невозможно.

В то же время следует понимать, что ММК – это не "скорая помощь".

"Рабочий у нас день нормированный, - объясняет врач-психолог ММК Марьяна Биен. - Мы не "скорой помощи". Если у пациента случаются приступы или какие - то другие проблемы со здоровьем -- в таких случаях он вызывает скорую , на Станции скорой медицинской помощи есть бригада , которая обслуживает пациентов с неотложными психиатрическими проблемами . Клиентами мы договариваемся о встречах в те дни и в тех местах, где им удобно. у клиента у него дома или в других местах - парках, скверах. Второе название наших команд - "общественные команды", т.е. Конечно, наши подопечные могут приходить к нам, если этого желают – у нас есть и манипуляционный кабинет, если нужна инъекция, отдельный кабинет есть у психолога – если есть необходимость психотерапии или обследование”.

Семья пациента также нуждается в психокоррекции

Мобильная мультидисциплинарная команда оказывает психологическую помощь также опекунам и родственникам своих клиентов, и это тоже их отличительная черта от амбулаторной службы – там уделить внимание еще и окружению клиента просто нереально. Так что родные подопечных, которым тоже нелегко, ходят на психокорецию к психологу ММК. Им говорят о специфике этих пациентов, объясняют, как реагировать семье в случае определенных эксцессов, критических ситуаций. И это улучшает отношения в семьях.

"Например, у наших клиентов бывают депрессии, а их родственники этого не понимают, – объясняет психолог. – Мама взрослого мужчины возмущается: "Неужели ему трудно встать и помочь мне? Мы тоже бывает тяжело, но я встаю и делаю!" трудно как действовать, как даже правильно говорит с нашим клиентом, работаем над микроклиматом в семье.

Дмитрий Стоян добавляет, что вместе с клиентом команда составляет, например, режим дня. Или план в неделю.

Обучаем, как сделать, чтобы не забыть выполнить запланированное – в частности, взять лекарство, как разместить в помещении эти напоминания-записки себя. что когда они забывают и пьют свои лекарства хаотично – это приводит к обострениям, а наша работа направлена на то, чтобы клиент редко попадал в стационар, ведь обычно человек выписывается из стационара, на началах достаточно дисциплинированно принимает лекарства, через неделю-две эта. Мы же с клиентом общаемся еженедельно и видим малейшие отклонения от нормы, так как психиатр, я немедленно корректирую лечение уже никогда не попадет в стационар – но мы к этому стремимся, и у них тоже это основное желание".

В то же время, как отмечает медсестра, обострение иногда неизбежно.

Тогда мы сами помогаем человеку или родственникам организовать госпитализацию в нашу больницу, – рассказывает Ирина Владимировна. – Бывает, что клиенты нашего сервиса или их родственники сами просят нас, чтобы мы их сопровождали даже во время госпитализации. входит в наши обязанности, государство нам эти услуги не оплачивает, но в условиях карантинных ограничений во время пандемии, когда у родителей нет привычной возможности посещать пациента, мы пришли пообщаться в стационаре. возвращается к нам в сервис”.

Одной ММК на ОТГ маловато

Как рассказывают в ММК, одна команда рассчитана на сервис населения от 150 до 200 тыщ человек. Но первые месяцы работы уже свидетельствуют, что потребность в большем количестве команд – даже для областного центра, не говоря уже о том, что область вообще в этом сервисе не задействована.

Рабочий день мобильной мультидисциплинарной команды не обязательно начинается в офисе. Бывает, что начинают его прямо с заезда к клиенту – либо когда удобно посетить его по дороге, либо когда пациент работает и просит прийти к нему до начала работы, либо родственники звонят по телефону и просят прийти тогда, когда они есть дома, и это приходится на утро. Подстраиваются под клиента, а не назначают ему время. Иногда и меняют свои рабочие планы, если он требует незапланированного визита. Говорят, что главное – желание клиента находится в этом сервисе. Хотя, некоторых приходилось уговаривать.

Психологиня говорит, что когда набирали участников – сначала потенциальные клиенты относились к новой службе с недоверием. "Как это – бесплатно? И домой приедут? И психолог, и медсестра, и соцработник? Да не может такого быть!" - заявляли. Удивлялись еженедельным телефонным звонкам – ведь на диспансерном учете с пациентами связывались раз в несколько месяцев, а то и в год. Удивлялись как сами клиенты, так и их родственники. Но потом настороженность таяла. Одна из клиенток, говорят, хвалилась сестре: "Еще так меня никогда не принимали!" - радуясь и длительному и уважительному общению, и измерению давления, и направлению на анализы.

В восторге от сервиса и их первая клиентка Ольга. До привлечения в сервис ММК женщина через 4 месяца дважды попадала в стационар, и раньше тоже. Из-за обострения ее несколько раз увольняли с работы – хотя после стационара она возвращалась такой же, какой ее на работу принимали. Но стигматизация психически больных – типичное явление. Сейчас она работает, познакомила ММК со своими работодателями, которые к ней хорошо относятся. И работодатель благодарен за ее поддержку – ведь его работница с мая не попадает в стационар, не берет больничных.

Когда проект только начинался и никто наверняка еще не знал, как оно будет – Ольга очень переживала, чтобы нашлись 65 пациентов и проект продолжил работу. Обещала всем рассказывать о новой службе и агитировать приобщаться. “Куда я без вас?

Сейчас она под контролем ММК, сама выходит на связь, приглашает, угощает кофе, называет их "мои ангелы". И рисует для них картины – солнышки, которые вращаюсь за солнцем, потому что ассоциирует команду ММК с божьими коровками, которые ее спасают своим светом.

У нас был парень, который даже нас хорошо знает, но после обдумывания позвонил по телефону и начал отказываться от предложения, – говорит Марьяна Биен. - говорил, что "тут что-то не то" и "это пожалуй какой-нибудь эксперимент". Дал свободу мыслям маниакального толка… Кто-то подозревает, что у них хотят квартиру забрать. Кто-то, что будут с пенсии отчислять за сервисы… Мы напротив помогаем пациентам получить группу инвалидности, помогаем оформить документы на пенсию, направляем, куда им обращаться за этим. Мы не делаем дело вместо пациента – например, если он не может пойти в магазин, мы не покупаем его – мы помогаем ему это сделать самостоятельно. Можем его сопровождают, но он учится делать это сам.

Возраст пациентов от 18 лет и в принципе не ограничен. Рекомендации – охватывать людей до 60 лет, но если пациент желает обслуживаться и подходит по диагнозу – ему не отказывают. Тем более если в соответствии с рекомендациями если взять человека в 59 лет, а через несколько месяцев ему исполнится 60 – то не исключат его из программы.

Также всегда есть возможность покинуть сервис, если пациенту некомфортно. Правда, такого еще не бывало.

Кто становится пациентом нового психиатрического сервиса

Нет, это не "низы общества", как стереотипно может подумать кто-нибудь. Сюда приходят и юные ребята. Люди с высшими образованиями время от времени и не одним. С должностями. Их психические расстройства традиционно соединены с психотравмой – часто даже с пережитой в детстве. Ранее к этому относились скептически, но чем больше узнают специалисты, глубже "копают" анамнез - тем больше убеждаются в возможности развития психических расстройств из-за детских травм, даже если семья пациента не была отягощена болезнями этого спектра.

Дмитрий Стоян объясняет, что в сервис приглашают прежде всего пациентов, пролечившихся в стационаре, часто поступающих в стационар – и тогда задача ММК – уменьшить госпитализм. Чтобы попасть в сервис – нужно направление: либо от семейного врача, либо от врача амбулаторной медицинской службы. Также привлекают пациентов, которые не желают или не могут посещать амбулаторную службу – из-за нежелания огласки, отдаленное место жительства, сложное транспортное сообщение, или отсутствие средств на проезд по нескольким маршруткам с пересадками со второго конца города. Из-за сложности добраться пациенты могут даже пропустить какую-нибудь процедуру – например, единственный укол, который нужно сделать раз в месяц. Амбулаторной службе за всем проследить невозможно.

«У нас же в силу того, что количество пациентов адекватно – напоминаем о необходимости процедуры, предупреждаем заранее, договариваемся об условиях ее проведения – у нас или у пациента, – говорит психиатр. – Связаться преимущественно удается – либо лично, либо через родственников. Если нет – выезжаем к пациенту”.

Вместе с тем, ММК имеет ограничения на привлечение пациентов по диагнозам, берут только тех пациентов, которые могут адаптировать, социализировать, с которыми есть возможность работать – подготовить к трудоустройству, или к обучению… Не берут людей с органическими расстройствами, с расстройствами интеллекта – умеренными или глубокими, это не подпадает под второй вид помощи.

Мы не можем человека с выраженной умственной отсталостью возвратить в социум в той мере, в какой предполагается нашей помощью. Согласно рекомендации ВОЗ мы не можем брать людей с расстройствами личности (с ними следует работать совершенно по другой программе, другим методикам терапии, другим интервенциям) и деменции. Деменция подпадает под паллиативную помощь. Также наркозависимых пациентов – направляем в соответствующую службу, - добавляет психолог Марьяна Биен.

Вместе с тем, имеют и клиентов, которые "слышат голоса" – это психотический уровень расстройств, а могут быть клиенты с аффективными расстройствами – например, биполярными, когда идет дежурство депрессии и маниакальных расстройств, или чисто маниакальные или депрессивные расстройства. Иногда – с расстройствами адаптации (ПТСР)…

С постковидным синдромом у собственных клиентов, говорят, они не сталкивались. По крайней мере, достаточно сложно говорить о расстройствах памяти или внимания у людей, у которых и так подобные симптомы достаточно выражены. Так что связывать их с постковидным синдромом вряд ли стоит.

В целом же в ходе распространенного сейчас заболевания у своих клиентов отмечают нетипичность.

С распространением заболеваемости в психушке также было открыто ковидное отделение. Не знаю, как происходило в нынешнюю волну пандемии, но в первую волну коронавирус у наших пациентов протекал значительно легче, чем у соматических больных, – констатирует медсестра. – Возможно, они в силу своего заболевания меньше фиксируются именно на этих переживаниях… Ведь когда человек нагнетает в себе мысли, что у него должна быть одышка – эта одышка и появляется. Это как у студентов-медиков "синдром третьего курса" – когда изучаешь все заболевания и в процессе находишь у себя все их симптомы.

Партнерство в команде медиков положительно действует на состояние клиентов

Мобильная мультидисциплинарная команда создавалась в Черновцах почти спонтанно. Появилась информация, что есть возможность в больнице создать такой сервис – от руководства поступили предложения нескольким работникам пройти обучение на специальных курсах и не было даже времени на размышления. Как и ясное представление, что это такое планируется. Эти люди рискнули – и ни о чем не жалеют. Они объединились в команду, в которую входит врач-психиатр, врач-психолог, медсестра и социальный работник, и говорят, что на работу каждый день уходят с удовольствием.

Они действительно команда, и лечение проводят не "поочередно" или "каждый свою часть", а комплексно, вместе. С клиентом составляют план восстановления – либо он может это сделать совместно со своими родственниками – столько времени, сколько он нуждается. Он не ограничен одним или двумя днями, он себя прописывает эти пункты, затем дописывает – как он видит пути их достижения, добавляет сроки, вписывает свои сильные стороны и риски… Отталкиваясь от плана восстановления, составляют план лечения.

Здесь не только отличный от диспансерного подход к пациенту, но и совсем другие отношения в команде: нет руководителей и подчиненных, все уровни – конечно, в пределах своей компетенции, между членами команды – партнерские отношения. И такой правильный социум чувствуют и клиенты, это влияет на них очень положительно и оказывает дружелюбное действие.

В команде психолог проводит психологическую работу с пациентом, диагностирует его поведение и мыслительные процессы личности. Социальный работник находится в связи с другими социальными службами города и области – клиенты ММК часто нуждаются в восстановлении документов, оформлении разнообразных выплат, адвокатских услуг и т.д.

Основная работа врача-психиатра – коррекция лечения на основе оценки психического состояния. Хотя коллеги жарят, что врач-психиатр в этой команде и сам – многофункциональный. Ведь выполняет работу и водителя, когда выезжают к клиенту на личном автомобиле врача (в больнице транспорт есть, но он во-первых один, а во-вторых, очень уж неприемлемый для клиентов, стремящихся к неразглашению их диагнозов), и социальному работнику , когда приобщается к решению проблем клиентов, в том числе и бытовых, ведь он является депутатом местного совета и всегда отзывается на потребности.

Медсестра, не считая общих главных медсестринских обязанностей – оценки соматического состояния пациента – имеет связь с другими учреждениями здравоохранения.

У наших клиентов не все подписаны декларации с семейными врачами, – объясняет медсестра Ирина Филип. – Мы помогаем эти декларации заключать. Удобно, что открылся пакет семейного врача в диспансере – то есть можно заключить сделку прямо здесь. Вместе с тем, некоторые клиенты не понимают, зачем им это нужно – должны убедить. Также проводим психообразование и с самыми семейными врачами, нередко также не понимающими наших, иногда очень специфических, клиентов. К примеру, обнаруживаем, что у клиента повышен сахар в крови. Удается уговорить на посещение семейного врача, чтобы тот выдал направление эндокринологу. Клиент возвращается без результата. Поясняет потом, что на вопрос врача, зачем она пришла – отвечает, что "мне сказали, что надо похудеть". И вся наша колоссальная работа с клиентом осталась на этом этапе без результата.

Также медсестра этой команды обладает навыками когнитивно-поведенческой терапии, не присущей медсестрам в стационарах, и может осуществлять низкоинтенсивные психологические вмешательства.

Ирина Филип – специалист высокого уровня, и эта оценка признана руководителями проектов ММК. Они пригласили Ирину Владимировну обучать новичков на курсах по обучению новой волне мультидисциплинарных команд. Среди преподавателей будут психолог и психолог, работающие в этой системе с 2015 года, и черновицкая медсестра! Ее коллеги считают это признанием для целой команды.

А между тем команда тоже нуждается в восстановлении сил. В постоянной супервизионной связи с черновицкой ММК – врачи из Грузии и Голландии, с которыми члены команды при необходимости профессиональной поддержки консультируются. А еще команда прослушивает серию лекций, из которых получает знания и навыки по преодолению собственного стресса. Да, оказыватели психиатрической помощи и сами имеют стрессы и учатся от них отвлекаться, релаксировать. Работают над собой и саморазвитием. Ибо своим пациентам они нужны здоровыми, спокойными и уверенными в своих силах.