Не госпіталізація, а адаптація: в Україні запроваджується новий підхід до психіатричної допомоги

У світі надання психіатричних послуг не амбулаторно і не в стаціонарі практикується ще з 90-х років минулого століття. В Україні перші пілотні проєкти були запроваджені аж у 2015 році і лише в чотирьох містах – Слов’янську, Маріуполі, Черкасах і Дніпрі. Тільки через п’ять років до них додалися ще 5 команд, а з травня цього року цих команд стало 15. Два місяці вони організовувалися і формалізувалися, а від липня запрацювали офіційно – з фінансуванням від НСЗУ за відповідним пакетом у сумі 50,5 тисяч на місяць на одну команду. Про те, чим відрізняється новий сервіс від традиційної психіатричної медицини, як сприймають його пацієнти і чи фіксують у клієнтів сервісу постковідний синдром – дізнаємося у єдиної Мобільної мультидисциплінарної команди (ММК) з психічного здоров’я у Чернівцях.

Замість пігулок – психосоціальна робота

На зміну радянському підходу до психіатрії, якийпередбачав переважно медикаментозне лікування, прийшло прагнення адаптувати і соціалізувати пацієнта.

Раніше психіатрична служба забезпечувала диспансеризацію хворих,  - розповідає медсестра чернівецької ММК Ірина Філіп. -  Тобто пацієнти перебували на диспансерному і консультативному обліку, який передбачав насамперед фармакотерапію, надання пацієнтові рецепта на ліки, а на спілкування з ним, на психосоціальну роботу виділялося обмаль часу.  І цей підхід суттєво відрізнявся від того, який є зараз у мобільній команді. Ми ж спрямовані насамперед – і це головне! - на відновлення пацієнтів, для цього з ними ведеться велика психосоціальна робота. Це зовсім новий підхід у цілком новому проєкті,  досі такого в нашій області і в більшій частині України не було. Наголошую: психосоціальна – це не "окремо психіатрична чи психологічна, а окремо – соціальна". Ми орієнтуємося на відновлення пацієнта, щоб він сам захотів покращення свого життя, захотів відчувати себе особистістю. Робимо це шляхом тих технік, яких нас навчили на тренінгах у ВООЗ.

Медсестру підтримує лікар-психіатр з ММК Дмитро Стоян.

В цьому плані ми справді відрізняємося – можу про це говорити, оскільки тривалий час працював на прийомі як амбулаторний лікар-психіатр, - пояснює Дмитро Іванович. - Там зазвичай величезна черга пацієнтів, і на кожного пацієнта передбачається хвилин 15. Якщо комусь приділяєш більше уваги – затримуєш усіх інших, які починають стукати, кричати, погрожувати скаргами в департамент… За цей час ніяких нормальний анамнез не збереш, якщо це первинний пацієнт, та навіть якщо вторинний – про ретельну співпрацю немає мови… Натомість у нас – складений план відновлення, в якому визначені цілі пацієнта, його мрії, його ризики – ймовірно, суїцидальні схильності, чи схильності до самоушкодження, перелік кроків, за якими ми будемо рухатися, досягаючи цих цілей… В амбулаторних умовах це зробити практично нереально.

Команда "на базі" - на території психлікарні (Фото: Парламент.ua)

Водночас слід розуміти, що ММК – це не "швидка допомога".

"Робочий у нас день нормований, - пояснює лікарка-психологиня ММК Мар’яна Бієн. - Ми не є "швидкою допомогою". Якщо у пацієнта трапляються напади чи якісь інші проблеми зі здоров’ям – у таких випадках він викликає "швидку", на Станції швидкої медичної допомоги є бригада, яка обслуговує пацієнтів з невідкладними психіатричними проблемами. А в нас є складений план, з нашими клієнтами ми домовляємося про зустрічі в ті дні і в тих місцях, де їм зручно. Ми надаємо послуги у клієнта у нього вдома або в інших місцях – парках, скверах. Маємо клієнтів, які не хочуть навіть заходити на територію лікарні, щоб їх хтось тут бачив. Інша назва наших команд – "спільнотні команди", тобто ті, які можуть обслуговувати у спільноті, в будь-якому місці, а не лише в місці проживання клієнта чи у власному офісі. Звісно, наші підопічні можуть можуть приходити до нас, якщо цього бажають – у нас є і маніпуляційний кабінет, якщо потрібна ін’єкція, окремий кабінет є у психолога – якщо є необхідність психотерапії або обстеження".

Родина пацієнта також потребує психокорекції

Мобільна мультидисциплінарна команда надає психологічну допомогу також опікунам і родичам своїх клієнтів, і це також їхня відмінна риса від амбулаторної служби – там приділити увагу ще й оточенню клієнта просто нереально. Тож рідні підопічних, яким також нелегко, ходять на психокорецію до психолога ММК. Їм розповідають про специфіку цих пацієнтів, пояснюють, як родині реагувати в разі певних ексцесів, критичних ситуацій. І це поліпшує стосунки в родинах.

"Наприклад, у наших клієнтів бувають депресії, а їхні родичі цього не розуміють, - пояснює психологиня. - Мама дорослого чоловіка обурюється: "Невже йому важко встати і допомогти мені? Мені також буває важко, але я встаю і роблю!" Ми пояснюємо, що дійсно є захворювання і дійсно важко – встати і щось робити. Проводимо психоосвіту, пояснюємо, в чому різниця між одним "важко" і іншим "важко", як діяти, як навіть правильно говорити з нашим клієнтом, працюємо над мікрокліматом у сім’ї".

Дмитро Стоян додає, що разом з клієнтом команда складає, наприклад, режим дня. Або план на тиждень.

"Навчаємо, як зробити, щоб не забути виконати заплановане – зокрема, прийняти ліки, як розмістити в помешканні ці нагадування-записки собі. Це ж також часта проблема – коли клієнт живе окремо від родичів або є самотнім, - розповідає психіатр. - Тому що коли вони забувають і п’ють свої ліки хаотично – це призводить до загострень. А наша робота спрямована на те, щоби клієнт рідше потрапляв у стаціонар. Адже зазвичай людина виписується зі стаціонару, на початках доволі дисципліновано приймає ліки, через тиждень-два ця дисциплінованість втрачається, і за місяць пацієнта знову скеровують у стаціонар… Ми ж із клієнтом спілкуємося щотижня і бачимо найменші відхилення від норми, тож як психіатр, я негайно коригую лікування, і відбувається спад симптомів, госпіталізація відтягується. Це не гарантія того, що клієнт уже ніколи не потрапить до стаціонару – але ми цього прагнемо. І у них також це основне бажання".

У той же час, як зауважує медсестра, загострення іноді неминуче.

Кабінет психолога (Фото: Парламент.ua)

"Тоді ми самі допомагаємо людині чи родичам організувати госпіталізацію в нашу лікарню, - розповідає Ірина Володимирівна. - Буває, що клієнти нашого сервісу чи їхні родичі самі просять нас, щоби ми їх супроводжували навіть під час госпіталізації. Хоча, в принципі, це не входить у наші обов’язки, держава нам ці послуги не оплачує. Але в умовах карантинних обмежень під час пандемії, коли родичі не мають звичної можливості відвідувати пацієнта, ми тримаємо зв’язок між ним і його родиною. Іноді клієнт просто хоче, щоб з ним прийшли поспілкуватися в стаціонарі. А коли він виписується – повертається до нас у сервіс".

Однієї ММК на ОТГ замало

Як розповідають в ММК, одна команда розрахована на обслуговування населення від 150 до 200 тис. осіб. Але перші місяці роботи вже свідчать, що потреба є у більшій кількості команд – навіть для обласного центру, не кажучи вже про те, що область взагалі в цьому сервісі не задіяна.

Робочий день мобільної мультидисциплінарної команди не обов’язково розпочинається в офісі. Буває, починають його прямо з заїзду до клієнта - або коли зручно навідати його по дорозі, або коли пацієнт працює і просить прийти до нього до початку роботи, або родичі телефонують і просять прийти тоді, коли вони є вдома, і це припадає на ранок. Підлаштовуються під клієнта, а не призначають йому час. Іноді й міняють свої робочі плани, якщо він просить незапланованого візиту. Кажуть, що головне – бажання клієнта бути в цьому сервісі. Хоча, деяких доводилося вмовляти долучитися.

Психологиня розповідає, що коли набирали учасників – спочатку потенційні клієнти ставилися до нової служби з недовірою. "Як це – безкоштовно? І додому приїдуть? І психолог, і медсестра, і соцпрацівник? Та не може такого бути!" - заявляли. Дивувалися з щотижневих телефонних дзвінків – адже на диспансерному обліку з пацієнтами зв’язувалися раз на кілька місяців, а то й на рік. Дивувалися як самі клієнти, так і їхні родичі. Але згодом настороженість танула. Одна з клієнток, кажуть, хвалилася сестрі: "Ще так мене ніколи не приймали!" - тішачись і тривалому й уважному спілкуванню, і вимірюванню тиску, і скеруванню на аналізи.

Картини від вдячної клієнтки (Фото: Парламент.ua)

В захваті від сервісу і їхня найперша клієнтка Ольга. До залучення в сервіс ММК жінка за 4 місяці двічі потрапляла в стаціонар, і раніше також. Через загострення її кілька разів звільняли з роботи – хоч після стаціонару вона поверталася такою ж, якою її на роботу приймали. Але стигматизація психічно хворих – типове явище. Зараз вона працює, познайомила ММК зі своїми роботодавцями, які добре до неї ставляться. І роботодавець вдячний за її підтримку – адже його працівниця від травня не потрапляє в стаціонар, не бере лікарняних.

Коли проєкт лиш розпочинався і ніхто напевно ще не знав, як воно буде – Ольга дуже переймалася, щоби знайшлися 65 пацієнтів і проєкт продовжив роботу. Обіцяла всім розповідати про нову службу і агітувати долучатися. "Куда я без вас? Скільки ще треба пацієнтів?" - питала і справді обдзвонювала тих, з ким лежала в лікарні, і таки одну пацієнтку, з якою лежала в лікарні, привела в цей сервіс.

Зараз вона під контролем ММК, сама виходить на зв’язок, запрошує, пригощає кавою, називає їх "мої ангели". І малює для них картини – соняхи, які обертаюся за сонцем, бо асоціює команду ММК з сонечками, які її рятують своїм світлом.

У нас був хлопець, який навіть нас добре знає, але після обдумування зателефонував і почав відмовлятися від пропозиції, - каже Мар’яна Бієн. – Казав, що "тут щось не те" і "це мабуть якийсь експеримент". Дав волю думкам маніакального спрямування… Хтось підозрює, що в них хочуть квартиру забрати. Хтось - що будуть з пенсії відраховувати за послуги… Ми навпаки допомагаємо пацієнтам отримати групу інвалідності, допомагаємо оформити документи на пенсію, спрямовуємо, куди їм звертатися для цього. Ми не робимо справу замість пацієнта – наприклад, якщо він не може піти в магазин закупити продукти, ми не купуємо йому – ми допомагаємо йому це зробити самостійно. Можемо його супроводжувати, але він вчиться робити це сам.

Вік пацієнтів від 18 років і в принципі не обмежений. Рекомендації – охоплювати людей до 60 років, але якщо пацієнт має бажання обслуговуватися і підходить за діагнозом – йому не відмовляють. Тим паче, якщо відповідно до рекомендацій якщо взяти людину в 59 років, а через кілька місяців їй виповниться 60 – то не виключати ж її з програми.

Також завжди є можливість покинути сервіс, якщо пацієнтові некомфортно. Щоправда, такого ще не траплялося.

Хто стає пацієнтом нового психіатричного сервісу

Ні, це не "низи суспільства", як стереотипно може подумати хтось. Сюди приходять і молоді хлопці й дівчата. Люди з вищими освітами – іноді й не однією. З посадами. Їхні психічні розлади зазвичай пов’язані з психотравмою – нерідко, навіть з пережитою в дитинстві. Раніше до цього ставилися скептично, але що більше дізнаються фахівці, що глибше "копАють" анамнез – то більше переконуються в можливості розвитку психічних розладів через дитячі травми, навіть якщо родина пацієнта не була обтяжена хворобами цього спектру.

Дмитро Стоян пояснює, що до сервісу запрошують насамперед пацієнтів, які пролікувалися в стаціонарі, часто поступають у стаціонар – і тоді завданням ММК є зменшити госпіталізм. Тож щоби потрапити в сервіс – потрібне направлення: або від сімейного лікаря, або від лікаря амбулаторної медичної служби. Також залучають пацієнтів, які не бажають або не можуть відвідувати амбулаторну службу – через небажання розголосу, чи віддалене місце проживання, чи складне транспортне сполучення, чи відсутність коштів на проїзд кількома маршрутками з пересадками з іншого кінця міста. Через складність дістатися, пацієнти можуть навіть пропустити якусь процедуру – наприклад, єдиний укол, який треба зробити раз на місяць. Амбулаторній службі за всім прослідкувати нереально.

Посібник для роботи членів ММК над собою (Фото: Парламент.ua)

"У нас же в силу того, що кількість пацієнтів адекватна – нагадуємо про необхідність процедури, попереджаємо завчасно, домовляємося про умови її проведення – чи в нас, чи в пацієнта, - каже психіатр. - Зв’язатися переважно вдається – або особисто, або через родичів. Якщо ні – виїжджаємо до пацієнта".

Разом з тим, ММК має обмеження на залучення пацієнтів за діагнозами, беруть лише тих пацієнтів, яких можуть адаптувати, соціалізувати, з якими є можливість працювати – чи підготувати до працевлаштування, чи до навчання… Не беруть людей із органічними розладами, з розладами інтелекту – помірними чи глибокими, це підпадає під інший вид допомоги.

Ми не можемо людину з вираженою розумовою відсталістю повернути у соціум тією мірою, якою передбачається нашою допомогою. Згідно рекомендації ВООЗ не можемо брати людей з розладами особистості (з ними слід працювати цілком за іншою програмою, іншими методиками терапії, іншими інтервенціями) і деменцією. Деменція підпадає під паліативну допомогу. Так само наркозалежних пацієнтів – спрямовуємо до відповідної служби, - додає психологиня Мар’яна Бієн.

Разом з тим, мають і клієнтів, які "чують голоси" - це психотичний рівень розладів, а можуть бути клієнти з афективними розладами – наприклад, біполярними, коли триває чергування депресії і маніакальних розладів, або чисто маніакальні або депресивні розлади. Іноді – з розладами адаптації (ПТСР)…

З постковідним синдромом у своїх клієнтів, кажуть, не стикалися. Принаймні доволі складно говорити про розлади пам’яті чи уваги в людей, у яких і так подібні симптоми доволі виражені. Тож пов’язувати їх з постковідним синдромом навряд чи варто.

А загалом у перебігу поширеного зараз захворювання у своїх клієнтів відзначають нетиповість.

З поширенням захворюваності у психлікарні також було відкрите ковідне відділення. Не знаю, як відбувалося у нинішню хвилю ковіду, але в першу хвилю коронавірус у наших пацієнтів протікав значно легше, ніж у пацієнтів соматичних лікарень, - констатує медсестра. - Можливо, вони в силу свого захворювання менше фіксуються саме на цих переживаннях… Бо ж коли людина нагнітає в собі думки, що в неї має бути задишка – то ця задишка і з’являється. Це як у студентів-медиків "синдром третього курсу" - коли вивчаєш усі захворювання і в процесі знаходиш у себе всі їх симптоми.

Партнерство в команді медиків позитивно діє на стан клієнтів

Мобільна мультидисциплінарна команда створювалася в Чернівцях майже спонтанно. З’явилася інформація, що є можливість у лікарні створити такий сервіс – від керівництва надійшли пропозиції кільком працівникам пройти навчання на спеціальних курсах і не було навіть особливо часу на роздуми. Як і чіткого уявлення, що це таке планується. Ці люди ризикнули – і ні про що не шкодують. Вони об’єдналися в команду, в яку входить лікар-психіатр, лікар-психолог, медсестра і соціальний працівник, і кажуть, що на роботу щодня йдуть із задоволенням.

Картини від вдячної клієнтки (Фото: Парламент.ua)

Вони справді команда, і лікування проводять не "почергово" чи "кожен свою частину", а комплексно, разом. З клієнтом складають план відновлення – або він може це зробити разом зі своїми родичами – стільки часу, скільки він потребує. Він не обмежений одним чи двома днями, він собі прописує ці пункти, потім дописує – як він бачить шляхи їх досягнення, додає терміни, вписує свої сильні сторони і ризики… Відштовхуючись від плану відновлення, складають план лікування.

Тут не лише відмінний від диспансерного підхід до пацієнта, а й зовсім інші стосунки в команді: немає керівників і підлеглих, усі рівні – звісно, в межах своєї компетенції, між членами команди – партнерські стосунки. І такий правильний соціум відчувають і клієнти, це впливає на них дуже позитивно і чинить доброзичливу дію.

У команді психолог проводить психологічну роботу з пацієнтом, діагностує його поведінку і розумові процеси особистості. Соціальний працівник перебуває на зв’язку з іншими соціальними службами міста й області – адже клієнти ММК нерідко потребують відновлення документів, оформлення різноманітних виплат, адвокатських послуг тощо.

Основна робота лікаря-психіатра – корекція лікування на основі оцінки психічного стану. Хоча колеги жартують, що лікар-психіатр у цій команді і сам - багатофункціональний. Адже виконує роботу і водія, коли виїжджають до клієнта на особистій автівці лікаря (у лікарні транспорт є, але він по-перше один, а по-друге, дуже вже неприйнятно-помітний для клієнтів, які прагнуть нерозголошення їхніх діагнозів), і соціального працівника, коли долучається до вирішення проблем клієнтів, у тому числі і побутових адже є депутатом місцевої ради і завжди відгукується на потреби.

Медсестра, крім загальних, основних медсестринських обов’язків – оцінки соматичного стану пацієнта – має зв'язок з іншими закладами охорони здоров’я.

Наші клієнти не всі мають підписані декларації з сімейними лікарями, - пояснює медсестра Ірина Філіп. - Ми допомагаємо ці декларації укладати. Зручно, що відкрився пакет сімейного лікаря в диспансері - тобто можна укласти угоду прямо тут. Разом з тим, деякі клієнти не розуміють, навіщо їм це потрібно – мусимо переконати.  Також проводимо психоосвіту і з самими сімейними лікарями, які нерідко також не розуміють наших, іноді дуже специфічних, клієнтів. Наприклад, виявляємо, що у клієнта підвищений цукор у крові. Вдається вмовити на відвідини сімейного лікаря, щоб той видав направлення до ендокринолога. Клієнтка повертається без результату. Пояснює потім, що на питання лікаря, чого вона прийшла – відповідає, що "мені сказали, що треба похудати". Сімейник порадив менше їсти… І вся наша колосальна робота з клієнтом залишилася на цьому етапі без результату…

Також медсестра цієї команди володіє навичками когнітивно-поведінкової терапії, що не притаманно медсестрам у стаціонарах, і також може здійснювати низькоінтенсивні психологічні втручання.

В офісі ММК (Фото: Парламент.ua)

А Ірина Філіп – фахівчиня високого рівня, і ця оцінка визнана керівниками проєктів ММК. Вони запросили Ірину Володимирівну навчати новачків на курсах з  навчання нової хвилі мультидисциплінарних команд. Серед викладачів будуть психіатр і психолог, які працюють у цій системі ще з 2015 року,  і чернівецька медсестра! Її колеги вважають це визнанням для цілої команди.

А тим часом команда також потребує відновлення сил. На постійному супервізійному зв’язку з чернівецькою ММК - лікарі із Грузії та Голландії, з якими члени команди за потреби професійної підтримки консультуються. А ще команда прослуховує серію лекцій, з яких здобуває знання і навички про подолання власного стресу. Так, надавачі психіатричної допомоги і самі мають стреси і навчаються від них відволікатися, релаксувати. Працюють над собою і над саморозвитком. Бо своїм пацієнтам вони потрібні здоровими, спокійними і впевненими в своїх силах.