Андрей Паламарчук: в Украине нет профессиональных реабилитологов или что не так с физическим восстановлением военных

Минздрав гарантирует доступ к реабилитационной помощи как в государственных, так и в частных учреждениях, однако система еще далека от идеала. Так, по данным исследования ОО "Принцип" (2024), 42% военных не смогли получить надлежащую реабилитацию или столкнулись с ее недостаточной продолжительностью, а 24% отметили хаотичность процесса. Перевод между заведениями нередко остается непонятным и не всегда отвечает потребностям пациентов, говорится в исследовании.

Киевский институт реабилитации начал принимать первых военнослужащих в мае 2022 года. За это время здесь прошли реабилитацию более 3400 пациентов. Кроме того, получили консультацию еще более 1500. Все военнослужащие здесь проходят лечение на безвозмездной основе. В начале из основатели клиники инвестировали собственные средства, затем нашлись благотворители из Австралии.

С начала полномасштабного вторжения в Киевский институт реабилитации накопили большой опыт работы с пациентами после военных ранений. Мы расспросили главного врача заведения Андрея Паламарчука о проблемах реабилитации военных в Украине.

 За три года войны в Украине не изменилась модель подготовки реабилитологов

Расскажите, на чем специализируется ваша клиника ?

Наша специализация – реабилитация раненых в военное время. В клинике мы сосредотачиваемся на двух основных направлениях: восстановлении после неврологических повреждений, в частности, повреждений периферических нервов из-за минно-взрывных травм и пост травматологической реабилитации.

К сожалению, понятие физической реабилитации в нашей стране достаточно размыто, но для меня оно имеет четкие границы и конкретные цели. Если говорить, об отличии между реабилитацией военных и гражданских, то это – фактор времени. Важно определить, сколько должно продолжаться восстановление, какие методы наиболее эффективно возвращают человека к прежнему уровню физических возможностей, чтобы он мог снова выполнять боевые задачи. В этом случае реабилитация должна иметь четкие временные рамки и стадийность в использовании физических, фармакологических средств.

В каких случаях следует проводить реабилитационные мероприятия после ранения и когда следует их начинать?

Реабилитация необходима, чтобы восстановить физические функции после травмы, чтобы как можно больше вернуть их человеку, чтобы повысить независимость и способность самостоятельно обслуживать себя, умение выполнять сложные задачи. Если в идеале, первичную реабилитацию следует начинать с первых дней после оперативного лечения. Чем раньше начнём, тем лучший результат потом получим.

К примеру, можно начать разрабатывать суставы, чтобы сохранить объем движений в руках, ногах. Такие процедуры делаются автоматически, для них не требуется много ресурсов – есть аппараты, помогающие делать примитивные рутинные длительные движения. Или это делают и физические терапевты. Но так как существует банальный дефицит кадров и, в целом, рутинная человеческая работа на данном этапе является уже атавизмом, то желательно просто обеспечить учреждения здравоохранения данными девайсами, чтобы опять же не тратить попусту время для более быстрого заживления поврежденных тканей.

Министр здравоохранения Виктор Ляшко в одном из интервью СМИ рассказывал, что реабилитологов в стране не хватает, потому что де-факто люди, получив образование, не приходили в систему, то есть не шли работать по профессии. При этом в Минздраве отмечают, что такой «узкой» врачебной профессии как «реабилитолог» не существует, ведь реабилитация — комплексный процесс, в котором невозможно ограничиться одним специалистом, поэтому работает мультидисциплинарная команда специалистов. Так разъясните, существует или нет?

Дело в том, что сама модель подготовки реабилитологов еще не скорректирована в условиях войны. В Украине обучают физических терапевтов и врачей ФРМ. Но многие специалисты не имеют именно медицинской специализации. То есть, например, не все учебные заведения обеспечивают физических терапевтов клиническими медицинскими базами в образовательном процессе.

При этом в некоторых странах Европы давно есть программы подготовки врачей-реабилитологов. А у нас, несмотря на то, что уже пошел четвертый год войны, до сих пор нет украинской модели подхода к реабилитации, мы опираемся на российскую или даже модель советских времен. До сих пор классический набор для реабилитации в нашей стране – это лестница, брусья, мячи.

На врачей-реабилитологов не учат. Их совсем нет в Украине. То есть вопрос реабилитолога в стране сейчас – это вопрос специалиста, владеющего медицинской реабилитацией на уровне узкой специализации – кардиологии, неврологии, травматологии, онкологии и т.д. Если всего этого нет – порождается хаос в отрасли, который при таких обстоятельствах будет только разрастаться. В конечном счете основными заложниками будут пациенты.

Если же говорить о том, чем мы занимаемся в институте, это все «не доказательно» именно в Украине. Такую позицию высказывает с 2022 г. большая группа популистов в отрасли. Но, простите, доказывать – на это нет времени. Все физиотерапевтические средства, используемые в нашей практике, – американские или европейские. Чтобы их имплементировать в наших реалиях, нужно не только приобрести, но еще и получить соответствующее образование за рубежом.

Если специалистов-реабилитологов нет, с кем тогда вы работаете?

Мы находим специалистов, учим, передаем свой опыт. Но здесь проблема еще в том, что мы не можем гарантировать им нынешние условия бронирования. Так что иногда так бывает, что наши обученные специалисты потом уходят в государственные клиники. Мы обращались в Минздрав с просьбой разрешить бронировать наших врачей, но нам отказывали, потому что у нашей клиники нет контракта с НСЗУ (Национальная служба здоровья Украины). Небольшой клинике получить такой контракт почти невозможно. Кроме того, требования от НСЗУ постоянно меняются – как только мы выполнили одни, появляются новые.

Кроме проблемы отсутствия программы подготовки специалистов, я бы еще добавил, что у нас в самом определении реабилитации нет четких границ, а без этого всегда будет беспорядок. Ну, например, у нас реабилитацией называют почти все средства альтернативной медицины. И это не то, что необходимо для восстановления физических функций организма.

Еще одна проблема в этой области: популизм, то есть подмена понятий. Конечная цель медицинской реабилитации в военное время – возвращение человека на фронт или в гражданскую жизнь, если мы говорим о ветеранах. Она должна быть ограничена в определенное время. Если нет, то начинается – санаторий, занятия спортом и всевозможные «замыливания глаз».

Я, например, против того, чтобы физическая реабилитация замещалась спортом. Скажем, приходит пациент с культей (оставляющаяся после ампутации часть конечности), а ему вместо медицинской реабилитации предлагают занятия спортом. Однако это может угрожать отдаленными последствиями. Потому что ткани – нервы, кожа, кость – заживают каждая по своему физиологическому алгоритму. Если не придерживаться правильного алгоритма восстановления базовых физиологических функций, например, ходьбы, считая, что она восстановится самостоятельно, и вместо этого заставлять пациента работать на гребном тренажере, пока он ожидает протез, то в результате реабилитация походки может быть неправильной и затянутой во времени.

У организма для восстановления есть определенное время. За этот промежуток времени нужно успеть совершить определенные действия, пока ткани заживают. А если вы начнете это делать через два года, то ваше шествие будет неправильным и с этим будет много проблем. Или понадобится гораздо больше времени на восстановление.

2022-й – был годом ампутаций, в 2024-м преобладали политравмы.

 Вы свой центр открыли в мае 22 года. А чем занимались до полномасштабного вторжения?

Лечением инсультов в своей частной клинике и государственном учреждении, а также преподавал и продолжаю преподавать в Киевском медицинском университете. Моя специализация – ишемический инсульт. Еще до войны мы с Романом (Роман Двухрядкин, технический директор и соучредитель КИР) сотрудничали по теме дисфагии (нарушение глотания, которое может возникать, например, после инсульта). В начале войны он позвонил мне с идеей создать центр для лечения раненых военных. Мы сразу решили сосредоточиться на реабилитации, хотя большинство медиков тогда занимались хирургией и экстренной помощью. На самом деле это было более актуально и о реабилитации почти никто не думал.

Тогда мы установили четкий дедлайн – два месяца на организацию. И в мае приступили к работе. Для начала важно было найти протоколы реабилитации. Они находятся в открытом доступе, но не детализированы, поскольку зависят от особенностей каждой страны: ее истории, типа вооруженных конфликтов, времени на эвакуацию, хирургических подходов и т.д. К примеру, в Великобритании и США есть собственные стандарты ведения раненых.

Нашими первыми пациентами стали четыре военных: двое с ампутациями и двое с политравмами. Один уже имел протез, другой ожидал протезирования. Для таких пациентов важно правильно подготовить культю к протезированию, восстановить походку и устранить сопутствующие проблемы – боль, воспаление, отеки и т.д. Согласно этому формируется реабилитационный протокол.

Сначала в нашем реабилитационном центре мы работали преимущественно с острыми последствиями минно-взрывных травм. В то время хронические пациенты, например с проблемами спины, почти не встречались. Около 99% случаев являлись последствиями минно-взрывной травмы разной степени тяжести. Приблизительно 60% наших пациентов имели ампутации, обычно нижних конечностей. Ампутации рук тогда были одиночными, хотя, например, среди наших пациентов был Герой Украины Дмитрий Финашин.

Работа с такими пациентами подразумевает тесное взаимодействие с протезистами. Если этот процесс не скоординирован, теряется драгоценное время. Важно правильно подготовить культю, снять слепок и изготовить первичный протез. От качества этого сотрудничества зависит эффективность и быстрота восстановления пациента.

За три года войны вы накопили значительный опыт. Изменилась ли за это время статистика травм?

Да, однозначно. 2022 год можно назвать годом ампутаций. Это был период постоянной перегрузки, нон-стоп работы. Многие военные приходили к нам истощенными, высоким уровнем психологических проблем и хаотическим назначением антидепрессантов.

2023 принес сложные, комбинированные травмы: ампутации, сочетавшиеся с политравмами или шаровыми ранениями других частей тела. Также появилось множество случаев реампутаций, поскольку ампутации в полевых условиях часто проводились экстренно и не очень качественно. В результате у пациентов начали появляться такие осложнения как остеофиты (костные наросты) или невромы (болезненные нервные образования). Затем хирургия, с обретением опыта на персональном уровне привела к тому, что ампутации стали более качественными, что позволило избегать осложнений.

2024 год характеризуется снижением процента ампутаций, но значительным ростом количества политравм – повреждений разных систем и органов. Добавились и выраженные психологические последствия, многие акубаротравмы из-за сброса авиабомб (акубаротравма – это контузия или, по международной классификации, «черепно-мозговая травма от действия минно-взрывной волны»). Это сотрясение мозга, которое может приводить к нарушению когнитивных расстройств (памяти, внимания, сна, настроения, а также влияет на работу органов зрения, обоняния, вкуса), дополнительно нарушаются вестибуло-координаторная функция, мышление, психо-эмоциональная сфера. Поэтому выросла потребность в специалистах по психологической реабилитации, и мы увеличили количество психологов в нашем центре.

Реабилитация и подготовка к протезированию

 Одно из ваших направлений реабилитации – подготовка к протезированию. Как этот процесс происходит?

Идеальный алгоритм таков: после хирургического вмешательства пациент проходит этап преабилитации – подготовки культи к протезированию. Приблизительно через две недели можно начать процесс снятия слепков для первичного протеза. Далее идет сам процесс протезирования, а затем полноценная реабилитация.

На первом этапе пациенты получают тренировочные протезы, сделанные в протезных мастерских. Именно на них они учатся ходить.

Многие из нас даже не задумываются над тем, что походка состоит из определенных фаз, ведь для здорового человека это автоматический процесс. А вот для тех, кто впервые становится на протез, важен каждый нюанс. Здесь возникают и психологические аспекты, которые следует учесть при реабилитации. Например, будет ли человек пользоваться только протезом или будет частично пересаживаться на тележку или скутер? Носить только длинные брюки или шорты? Будут ли накладки на протез, имитирующие объем конечности?

Нашему первому пациенту было 20 лет, и он готовился ехать на свадьбу. Когда мы откатали штанину, он вернулся и посмотрел в зеркало – впервые после ампутации якобы увидел свою ногу – и упал в обморок. Мозг видит, что нога есть. Так что ко всем нюансам человека нужно готовить.

А сколько времени длится процесс подготовки?

Постоянный протез желательно установить до 8 месяцев после ампутации, когда пациент прошел все этапы протезирования и реабилитации. Важным фактором является стабильный вес, но удерживать его в норме для многих оказывается сложной задачей.

Занимаетесь ли вы лечением фантомной боли, которую испытывают пациенты после ампутаций? Это исключительно вопрос психотерапии?

Да, мы активно работаем с фантомными болями. Это когда конечности физически нет, а человек чувствует, будто у него пылают пальцы или врастают ногти в пятку. Работа здесь должна включать не только психологическую, но и физиологическую составляющую.

Наш психотерапевт заметил интересный феномен: даже физиотерапевты, постоянно работавшие с ампутантами, начали испытывать фантомные боли, хотя у них были здоровые конечности. Это свидетельствует о глубоком эмоциональном и неврологическом взаимодействии между пациентом и специалистом.

В 2022 году проблема фантомной боли часто решалась просто – высокими дозами прегабалина (препарата, подавляющего боль). Но потом, когда начала формироваться культура реабилитации, ситуация изменилась. К концу 2023 г. ампутаций стало меньше, а хирурги уже имели больше опыта и правильно обрабатывали нервные окончания и кости, что позволило избегать необходимости реампутаций. Появилось также понимание, как правильно подбирать медикаментозную терапию и применять физиотерапевтические методы для уменьшения фантомной боли.